دسته: پاورپوینت
بازدید: 38 بار
فرمت فایل: ppt
حجم فایل: 988 کیلوبایت
تعداد صفحات فایل: 58
نوع فایل: پاورپوینت (قابل ویرایش)
قسمتی از متن پاورپوینت :
تعداد اسلاید : 58 صفحه
RCA Root Cause Analysis-RCA
تحلیل علل ریشه ای (RCA) 1 شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است چه حادثه ای اتفاق افتاد؟مانند
(تزریق خون نابجا اتفاق افتاده)
چگونه این حادثه رخ داده؟
چرا رخ داده؟
چگونه می شود ار بروز مجدد آن پیشگیری کرد؟ 2 تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟ 3 تحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای
است که هدفش شناختن علت ،علل واقعی یک مسأله و
پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت،علل می باشد 4 RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.
RCA فرایندی تجسسی - پرسشی است .
RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند. Error/خطا خطا ) Error ): )عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای
دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات
مطابق برنامه، و یا نقص در خودِ برنامه
• خطای پزشکی ) Medical Error (:هر نوع خطایی که در
فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب
به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
انواع خطاهای پزشکی: تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاها
ارتباطی، مرتبط با تجهیزات( نقص درسایر سیستمها) 5 انواع خطا های پزشکی 6 خطای فعال : :Active failureاقدام یا عدم اقدام صورت گرفته
توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات
سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی،
استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.
خطاها ی پنهان: Latent Failure،خطا های که از کنترل مستقیم عملگر د خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات ،نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست. خطا چگونه رخ می دهد ؟ 7
مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن 8 تعریف علل سطحی(تاثیرگذار )و علل سببی (علی) 9 عوامل تاثیر گذار Influencing factors : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )
عوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور
مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه یا رویداد خواهد شد. علت ریشه ای چیست ؟ 10 علت،علل( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد
که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای، زمینه را برای بروز علل سطحی،علل واضح یا بلافصل، یک
مساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از
وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به
سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد بررسی ومشخص نماید. 11 12 تحلیل علل ریشه ای 13 برای این که بفهمیم :
چه اتفاقی افتاده است؟ What happened?
چگونه اتفاق افتاده است؟ How it happened ?
چرا اتفاق افتاده است؟ it happened ? Why
o شناسایی علل:
• سطحی
• ریشه ای
چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجدداً روی ندهد؟
کاهش میزان وقوع مجدد حادثه
تمرکز بر بهبود عملکرد سیستم ها/ فرایندها نه افراد فرایند تحلیل علل ریشه ای 14 شروع فرایند RCA
تشکیل تیم
تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات
شناسایی مسائل
تحلیل اطلاعات
ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی
نوشتن گزارش تحقیق
نکته وظیفه گروه RCA:
علت اصلی را مشخص کند
راهکار بدهد(دنبال ابداع و راهکار های جدید و اکتشافی نباشیم که قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است) 15 گام نخست – شروع فرایند 16 تشکیل تیم رویکرد تیمی 17 تیم متشکل از 4 - 3 نفر
مستقل
دارای شناخت در حوزه بالینی
بین رشته ای
دارای مهارتهای تحقیق و بررسی
توجه: متن بالا فقط قسمت کوچکی از محتوای فایل پاورپوینت بوده و بدون ظاهر گرافیکی می باشد و پس از دانلود، فایل کامل آنرا با تمامی اسلایدهای آن دریافت می کنید.